主要技术内容
医养结合机构康复服务规范
1 范围
本文件规定了医养结合机构康复服务的相关术语和定义、基本要求、服务流程、服务内容、服务评价与改进。
本文件适用于开展康复服务的医养结合机构。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
国卫办老龄发〔2019〕24号文.医养结合机构服务指南（试行）
国卫办老龄发〔2020〕15号文.医养结合机构管理指南（试行）
GB 24436 康复训练器械安全通用要求
GB 50763 无障碍设计规范
GB 38600 养老机构服务安全基本规范
GB/T 28919 康复训练器械 站立架
GB/T 41696 下肢康复训练设备的分类及通用技术条件
GB/T 41697 康复辅助器具 一般要求和试验方法
GB/Z 41045-2021 康复训练器械 主动训练脚踏车
GB/T 50867 养老设施建筑设计规范
GB/T 16432-2016 康复辅助器具 分类和术语
MZ/T 152-2020 康复训练器械 主动式上肢关节训练器通用技术条件
MZ/T 153-2020 康复训练器械 平行杠
MZ/T 174 养老机构康复辅助器具基本配置
JGJ450 老年人照料设施建筑设计标准
T/CARM 001 养老机构康复医疗服务基本规范
3 术语和定义
3.1
医养结合 integrate medical service and elderly care
是指将医疗资源和养老资源有机结合，实现社会资源最优化配置，将老年人健康水平放在首要位置，养老机构和医院的功能相结合，把生活照料和医疗服务融为一体。其中，“医”主要包括健康咨询和检查、疾病诊治和护理、康复、预防保健、慢病管理等服务；“养”主要包括生活照护、文化活动等服务。
3.2
医养结合机构 medical service and elderly care integrated institution
指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构。
3.3
康复评定 rehabilitation assessment
是指对老年病、伤、残患者功能状态和潜在能力的判断，也是对患者各方面资料的收集、量化、分析，并对其结果做出合理解释的过程。
3.4
康复辅具 rehabilitation assisted devices
全称为康复辅助器具，是指预防残疾，改善、补偿、替代人体功能和辅助性治疗的产品，包括器具、设备、仪器、技术和软件。
3.5
康复服务 rehabilitation service
是指依据老年人功能障碍的特点和康复需求，协调地运用各种康复医疗、康复治疗与康复护理的手段，最大限度地提高老年人的身体、心理及社会功能的综合性服务。
4 基本要求
4.1 机构资质要求
开展康复服务的医养结合机构应当依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部（含中医药主管部门）备案，并在民政部门进行养老机构备案，或按国家相关要求做好医养结合机构审批登记工作。
4.2 人员资质及服务要求
4.2.1 人员资质
康复服务人员应包括康复医师或受过康复医学专业知识和技能培训的相关专业执业医师、康复治疗师、护理人员等。
4.2.1.1 医护人员、康复治疗师应当持有相关部门颁发的执业资格证书，并符合国家相关规定和行业规范对执业资质和条件的要求。
4.2.1.2 医疗护理员、养老护理员应当经相关培训合格后上岗，在医护人员、康复治疗师指导下协助康复服务工作。
4.2.1.3 工作人员应定期参加培训，接受继续教育。
4.2.2 服务要求
4.2.2.1 医护人员、康复治疗师应遵循相关临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准等相关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，行为规范应当符合《医疗机构从业人员行为规范》的要求。
4.2.2.2 康复治疗师应按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》相关要求为老年人提供康复服务。
4.2.2.3 医疗护理员和养老护理员行为规范应当符合国家法律法规和行业标准规范等相关要求。
4.2.2.4 应当按需评估老年人身心状况、日常生活活动能力和社会功能。
4.2.2.5 在服务过程中应当注重保护老年人的隐私与权利。
4.3 环境设施要求
4.3.1 康复服务环境应符合GB 50763中的相关要求。
4.3.2 康复服务设施建筑应符合GB/T 50867、JGJ450中的相关要求。
4.4 康复设备与辅具要求
4.4.1康复训练设备应符合GB/T 41696-2022、GB/T 28919、GB/Z 41045-2021、MZ/T 152-2020、MZ/T 153-2020中的相关要求。
4.4.2康复训练器械应符合GB 24436中的相关要求。
4.4.3康复辅助器具配置应符合GB/T 16432-2016、GB/T 41697-2022、MZ/T 174-2021中的相关要求。
4.5 安全管理要求
4.5.1 应按照《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》等法律法规的要求，加强康复医疗服务管理，规范服务行为。
4.5.2 应制定完善康复相关的各项工作制度、人员职责、技术操作规范、风险防控及应急预案，并定期开展培训和应急演练。
4.5.3 应严格掌握老年人的生命体征、既往病史，以及康复治疗的适应证和禁忌证，对老年人进行功能评定，制定康复治疗方案，确保诊疗安全。
4.5.4 应符合《医养结合机构服务指南（试行）》《医养结合机构管理指南（试行）》及T/CARM 001有关要求。
4.5.5 康复设备的安装、使用及维护应符合 GB 24436 有关要求。
4.6 质量管理要求
4.6.1 应建立并完善质量管理体系，成立康复医疗质量控制与管理部门或工作小组，或指定专（兼）职人员负责康复服务质量具体管理工作。
4.6.2 应建立并实施康复服务质量管理、风险防控和绩效考核制度，并接受卫生行政部门的管理与监督。
4.6.3 应建立康复服务质量目标、评价标准、评价流程，定期对机构内康复医疗质量进行监测、分析、考核、评价并持续改进。
4.6.4 应做好康复评定、康复方案制定和康复治疗过程等相关信息的记录及保存。
4.6.5 应建立良好沟通机制，做好与老年人或相关第三方双向沟通。
5 服务内容
应包括但不限于：物理治疗、作业治疗、语言治疗、吞咽治疗、认知治疗、中医治疗、文体治疗、社会心理治疗、康复辅助器具适配及远程康复指导方面的内容。
5.1 物理治疗
包括但不限于：低频电疗法；中频电疗法；关节活动技术；神经发育技术；肌力训练技术；平衡与协调训练；体位转移训练；步行训练；心肺功能训练。
5.2 作业治疗
包括但不限于：感知觉及认知训练；上肢主、被动活动训练；手功能训练；日常生活活动训练（如穿衣、洗漱、进餐、如厕等）；康复辅具使用训练；环境适应性训练。
5.3 语言治疗
包括但不限于：听理解治疗；阅读理解治疗；言语表达治疗；辅助交流。
5.4 吞咽治疗
包括但不限于：口唇舌运动训练；冷棉棒刺激诱发吞咽反射训练；颈部放松训练；构音训练；误吸预防性训练；吞咽训练（如健侧吞咽、点头吞咽、轮换吞咽、转头吞咽等）。
5.5 认知治疗
包括但不限于：改善自知力训练；注意力训练；记忆力训练；思维训练；感知训练（如失认症训练、失用症训练等）；行为干预训练。
5.6 中医治疗
包括但不限于： 中药；针灸；推拿按摩；火罐；熏蒸熏洗。
5.7 文体治疗
包括但不限于：文娱活动（如唱歌、跳舞、书法、绘画等）；体育活动（如太极、八段锦、体操、跑步、乒乓球等）。
5.8 社会心理治疗
包括但不限于：支持性心理疗法；行为认知疗法；音乐疗法；家庭治疗。
5.9 康复辅助器具服务
包括但不限于：康复辅助器具适配评定；辅助器具使用训练。
5.10 远程康复指导
可建立远程信息平台，通过网络信息技术传输康复服务信息，对老人进行康复教育、训练、评估和监督。
6 服务流程
应涵盖康复医疗、康复评定、康复目标及训练计划制定、计划实施、效果评价等过程，具体见附录A医养结合机构康复服务流程图。主要过程的服务内容应符合以下要求。
6.1 康复医疗
6.1.1 由康复医师为老年人进行身体、心理、社会三方面的功能诊断，为需要康复服务的老年人开具康复医疗、康复评定、康复治疗与康复护理的处方。
6.1.2 在医养结合机构与医院之间建立双向转诊制度，开通双向转诊绿色通道，为机构内病情加重的老年人提供便捷的康复转诊服务，病情稳定后出院的老人可以转诊至医养结合机构继续接受康复服务。
6.2 康复评定
6.2.1 康复治疗师收到康复医师开具的治疗处方后，为机构老年人进行康复评定。
6.2.2 康复评定的内容包括但不限于：运动、感觉、心肺、认知、语言及吞咽、日常生活活动、社会心理及跌倒风险评定。
6.2.3 康复评定应结合临床电生理及影像学检查进行。
6.2.4 康复评定分为初次评定、再次评定和出机构前末次评定。
a）初次评定于入机构一周内完成。
b）再次评定应根据康复进展多次评定，明确康复服务的效果，对无明显效果的训练方案及时进行调整，改进服务质量。
c）对康复治疗期满的老年人出机构前进行末次评定，确定康复目标是否已实现，终止已完成目标的老年人的康复服务；对康复效果不佳的老年可转诊至上级医院接受临床治疗。
6.2.5 康复评定应选择适合的评定方法，合理安排评定时间和地点，取得老年人的配合，评定期间注意其生命体征及主观表现并防止意外的发生。
6.3 康复目标与训练方案制定
6.3.1 制定康复目标的原则
制定康复目标应遵循SMART原则：
a) 目标设定要明确，不能太笼统；
b) 目标设定是数量化或者行为化的，验证这些目标的数据或者信息是可以获得的；
c) 目标在付出努力的情况下是可以实现的，避免设立过高或过低的目标；
d) 设定的目标是与其他目标是有一定相关联的；
e) 注重完成目标的特定期限。
6.3.2 制定康复训练方案的原则 包括但不限于：
a) 应遵循循序渐进、因人而异、主动参与的原则；
b) 应遵循循证医学原则；
c) 应符合养老机构的条件和老年人机体的特点，具有切实有效性。
6.3.3 康复训练方案的内容 包括但不限于：
a） 患者存在的主要问题与期望；
b) 短期与长期目标，即：根据患者存在的主要问题和期望设定短期和长期目标；
c) 有针对性的治疗计划；
d) 康复服务实施的注意事项。
6.4 康复训练方案实施
6.4.1 依据康复训练方案对老人实施康复治疗，提供以功能障碍为主的康复服务，或提供以预防保健为主的康养服务。
6.4.2 在训练方案实施过程中，应关注老人的反应及疗效。
6.4.3 对训练方案进行效果评价，及时调整方案，改进服务质量。
6.5 康复宣教
6.5.1康复宣教应贯穿于康复服务全过程。
6.5.2康复宣教内容包括但不限于：
a) 残疾及并发症预防；
b） 疾病管理；
c） 对可导致疾病的危险因素和不良习惯进行宣教；
d） 跌倒、坠床、噎食等意外预防；
e) 功能障碍原因、发展、预后；
f) 康复治疗的方法、效用、注意事项、适应证和禁忌证；
6.5.3 应考虑到老年人特殊健康状况，可采用图片、音频、视频、提示卡等方式开展宣教服务。
6.5.4 应及时向老年人及相关第三方开展康复宣教服务。
7 服务评价与改进
7.1 评价方式
7.1.1 机构自查自评
采取日常检查、定期检查、不定期抽查及专项检查等方式进行内部康复服务评价，自评表格参见附录B。
7.1.2 行业/第三方评价
依托当地康复医学质量控制中心或第三方专业机构对康复服务质量与效果进行评价。
7.1.3 服务对象评价
定期征求老年人及家属的建议和意见，采取设置意见箱、问卷调查、座谈会、电话访谈等方式，了解老年人对机构内康复服务的满意度。
7.2 评价内容
康复质量控制评价内容包括时间、地点、人员、服务落实情况等，评价指标的内容包括但不限于：
a) 服务项目完成率应达到100%；
b） 服务记录合格率应≥90%；
c） 康复治疗技术操作合格率≥85%
d） 服务对象及家属/监护人满意度≥90%；
e） 有效投诉处理率应达100%。
f） 康复设备运行良好与完好率≥95%。
7.3 评价依据
7.3.1 国家康复服务质量控制相关标准；
7.3.2 各地区康复质控中心质量评价标准；
7.3.3 各机构的康复服务规范和目标；
7.3.4 服务对象的满意程度。
7.4 服务改进
应根据评价结果，使用质量管理工具，如PDCA、根本原因分析法等对康复服务质量与安全管理中发现的问题或隐患进行分析，对不符合标准要求的项目制定整改措施，并跟进实施和改进。
附录A
（规范性）
医养结合机构康复服务流程图
图A.1 医养结合机构康复服务流程图
附录B
（资料性）
表B.1 康复服务记录表
机构名称： 科室：
姓名 性别 年龄 住院号
服务时间 服务内容 签名
表B.2 康复服务质量控制记录表
机构名称： 科室：
质控时间： 质控人员：
质控项目及内容 存在问题
康复质量 1.病历、处方、申请单书写（请写出住院号、医师姓名及不足）
2.疾病诊疗指南、技术操作规范执行情况
3.康复治疗计划的制定和落实情况
4.康复医师、康复治疗师与临床科室建立协作关系的情况
5.业务学习与技能培训情况
6.护理工作情况
7.康复治疗训练过程记录情况
8.康复效果评定落实情况
9.患者满意度评价、意见登记情况
安全管理 1.医疗安全不良事件报告情况
2.医院感染管理落实情况
3.防范与减少患者摔倒等意外风险落实情况
4.临床危急值记录
5.紧急预案与处理流程的演练落实情况
科室管理 1.重大突发事件
2.指令性任务
3.服务投诉与纠纷
4.服务过程（本科室、科室间存在的不合理流程）
表B.3 康复服务满意度调查表
机构名称： 调查时间：
您好，感谢您对我们工作的支持，为了解我们的服务状况，不断完善和提高服务质量，请您配合我们做如下调查。请您在选择处打“√”。
序号 调查内容 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意
1 服务态度
2 技术水平
3 服务的及时性/主动性
4 服务项目的完成情况
5 康复治疗的效果
6 服务人员的仪容仪表
7 康复服务的环境
8 健康知识宣教
9 康复治疗目标及方案
10 投诉事项处理
参 考 文 献
[1] 卫生部.常用康复治疗技术操作规范（2012年版）.2012.
[2] 卫计委.《医疗质量管理办法》.2016.
[3] 卫健委.《医疗质量安全核心制度要点(2018 年版)》.2018.
[4] 卫计委.《康复医疗中心基本标准（试行）》.2017.
[5] 卫计委.《康复医疗中心管理规范(试行)》.2017.
[6] 卫生部.《医疗机构从业人员行为规范》.2012.
[7] 卫生部.《医院感染管理办法》.2006.
[8] 国家康复器具辅助研究中心《辅助器具评估与适配服务》.2014.
[9] 燕铁斌,陈文华.康复治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2020.11.
[10] 王玉龙.康复功能评定学:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2018.3.
[11] 燕铁斌.物理治疗学:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2018.3.
[12] 窦祖林.作业治疗学:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2018.3.
[13] 李胜利.语言治疗学:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2018.3.
适用范围
本文件规定了医养结合机构康复服务的相关术语和定义、基本要求、服务流程、服务内容、服务评价与改进。
本文件适用于开展康复服务的医养结合机构
是否包含专利
是
